这个小婴儿，为何咳嗽了2个月？

*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考

消化道疾病与呼吸道症状如何联系？

引起的咳嗽原因很多，每个临床医生都能说个一二三出来。但有时候找到真正的导致咳嗽的原因还真不容易，需要我们临床医生的思路更广泛、更开阔些。

故事背景

门诊来了个3个月婴儿，妈妈诉说，孩子断断续续咳嗽已经2个月了，多位门诊医生诊治过，先后服用过头孢、依托红霉素，止咳化痰药就更多了，如氨溴特罗、盐酸丙卡特罗口服液等等，咳嗽也不重，但就是好不了。期间两次胸片报告：两肺纹理稍粗，余无特殊。

追问病史，这个3个月小婴儿，在有咳嗽的同时，每日也会有溢乳表现，常常是进食不久后出现，每次吃奶量也不多。如果少量喂养，孩子便不会吐奶。

心中思考

门诊也经常遇到：小婴儿出现口吐白沫，不咳嗽，不发热，少许腹泻的患儿，听诊肺部也无特殊表现。加之许多门诊医生专注于消化道疾病。孩子服用了多种益生菌，腹泻也不好转。这时拍个胸片常会是支气管肺炎表现。

这种情况患儿的腹泻是因为肺炎的原故引起，肺炎治好了，调理下肠道腹泻也就好了。这是呼吸道疾病以消化道症状表现为主，患儿腹泻不严重，呼吸道症状几乎没有，所以门诊诊疗时候，导致常常专注于消化道疾病而忽略呼吸道疾患。

患儿两次的胸片报告为两肺纹理稍粗，余无特殊。就咳嗽来说，病情并不严重，对于胸片报告的解读是：可能真的有气道感染，也可能因呼气相原因所致纹理稍粗。

孩子的两次胸片报告结果，以及在抗生素、止咳化痰药、扩张支气管药等应用后，咳嗽也没太大地好转，也没进一步加重，血象检查也在正常范围，这一切现象都提示我们咳嗽不一定是呼吸道原因。

我们知道，在慢性咳嗽的鉴别诊断中有一个疾病——反流性食管炎，因为孩子有溢乳存在也要考虑这个疾患的可能。这个疾病常会导致慢性咳嗽，原因是反流物刺激咽喉部引起。

那么问题来了，是咳嗽引起的溢乳还是溢乳刺激了咳嗽呢？呼吸道疾病相关治疗已经有一段时间了，是否从消化道寻找下原因呢？这就要询问家长详细情况了，孩子的母亲沟通起来很是愿意配合。

辅助检查

做个上消化道钡餐：结果如下（图1所示）。

图1示：上消化道钡剂造影，显示胃扭转。

谜底看来主要是：胃扭转。

患儿的咳嗽多数是因为溢乳刺激咽喉部引起的咳嗽。

随后嘱咐其母亲给予孩子直立位或前倾位喂少许奶，喂奶后轻拍患儿背部，使胃内气体排出。同时暂停抗生素以及止咳药的应用试一试（心中也不敢完全确定没有呼吸道一点事，所以只建议试一试，继续观察。家长配合较好！）。

后来的随访中，了解到孩子的咳嗽明显减少。

胃扭转相关知识

胃扭转临床少见，小儿罕见，男童发病率高于女童，年龄越小，发病率越高^[1]。

病因：主要有胃周围韧带松弛或缺如、膈肌及腹壁松弛、先天性膈疝、膈膨升、食管裂孔疝等。另外，饮食后仰卧位、强烈的胃蠕动、腹腔内压力突然升高胸内压降低等可促使本病的发生^[2]。

症状：小儿胃扭转的临床症状，取决于病情急缓程度。慢性常表现出腹胀、嗳气、进食后呕吐（新生儿往往以呕吐为主要症状），小婴儿反流后刺激性咳嗽等；急性以腹痛、哭闹不安、无胆汁性呕吐为主。

分类：临床依据上消化道造影的表现，可明确胃扭转方向，从而进行分型，包括器官轴型、系膜型、混合型三种。

各类型的消化道造影有不同的特点：

（1）器官轴型：胃大、小弯位置交换；胃内双液平面；大弯侧形成扭转角；球体倒挂；假性十二指肠曲扩大。本例患儿就属于器官轴型。
（2）系膜轴型：胃窦部左移；胃体球状变形；胃窦区交叉角；胃黏膜排列紊乱。
（3）混合轴型：兼具两者表现。

分度：也有依据影像分度：

（1）轻度：X线造影表现为仰卧位时造影剂不能通过，可见“界面征”，取立位后造影剂通过顺畅（图2）。（注释：界面征：由于胃扭转后的造影剂在胃体折叠部位形成界面或造影剂在胃底与抬高的胃体之间形成的液平面。立位：平卧位注入造影剂后将患儿立位抱于怀中并轻拍背部5分钟后重新取仰卧位透视观察。）
图2示：轻度胃扭转，左图仰卧位可见界面征（白色箭头），造影剂不能进入十二指肠；右图示立位，造影剂顺畅通过幽门管（白色箭头）进入十二指肠。（图片来源于影像诊断与介入放射学杂志）
（2）中度：x线造影表现为仰卧位时造影剂不能通过，可见“界面征”。取立位后造影剂仍不能通过或通过较为困难，取俯卧右前斜位时对比剂通过顺畅（图3）。
图3示：中度胃扭转，左图仰卧位可见界面征（白色箭头），俯卧位及立位后造影剂均不能通过幽门进入十二指肠；右图示俯卧右前斜位后显示造影剂顺利通过幽门管进入十二指肠。（图片来源于影像诊断与介入放射学杂志）
（3）重度：X线造影表现为立位造影剂不能通过，俯卧右前斜位造影剂不能通过或缓慢通过，胃体翻转，胃大、小弯位置交换。
X线消化道造影诊断慢性胃扭转得到广泛地公认，是可靠的确诊方式。对于急性胃扭转或严重的胃扭转，钡剂常不能吞下或吞下后可能进一步加重梗阻症状，故宜行腹部CT检查。
治疗：在慢性胃扭转的处理上，可暂行保守治疗，如体位的改变、喂养方式的调节，让患儿呕吐或溢乳减小，大部分胃扭转通过数月时间可以恢复正常形态。
如果出现急性胃扭转无法缓解，或者慢性胃扭转保守治疗无效时候应积极进行手术处理。

参考文献：

[1]李敬才, 周珉, 陈芳等．新生儿慢性特发性胃扭转62例临床分析．实用儿科杂志, 1994, 9:42．

[2]刘亮李建宏张镟等. 小儿胃扭转的诊治分析.临床小儿外科杂志. 2013, 12(3):252-254.

本文首发：医学界儿科频道

本文作者：张光成

责任编辑：CiCi

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